سیستمهای مدیریت شبه حادثه

  

1_فشاراجتماعی ازناحیه همکاران برروی فرد:کارگران ممکن است احساس کنندفشاربیشتری نسبت به همکاران خودمتحمل می شوند

2_ شیوه بررسی : بررسیهای طولانی که نیاز به مشارکت کارکنان دارد ممکن است در دراز مدت تحلیل برود  

3_ تنبهات انظباطی مستقیم : دادن تذکر شفاهی , ثبت حادثه در پرونده کارگر و ترس از اخراج , گزارش حوادث را کاهش می دهد

4_ تنبیهات انظباطی پیش بینی نشده : برای مثال , بمحض بررسی حادثه , ممکن است افزایش فعالیتهای کاری یا استفاده از وسایل حفاظت فردی غیر ضروری در اثر گزارش مشاهده گردد .

برای مقابله با فشارهای وارده ملاحظات مدیریتی ذیل پیشنهاد می گردد :

1_ تشکیل تیمهایی از بین کارکنان برای ارزیابی و سازماندهی گزارشات شبه حادثه

2_ اطلاع رسانی گسترده در مورد گزارشات شبه حادثه ثبت شده 

3_ انتشار عمومی اصلاحات بعمل آمده در اثر شبه حوادث گزارش شده

4_ توانمند سازی گزارشگر در خصوص تصمیم گیری در مورد فرد گیرنده گزارش

5_ اختصاص یک شماره مشخص برای هر شبه حادثه گزارش شده توسط هرفرد در هر سال

اطلاع رسانی گسترده درموردگزارشات شبه حادثه,ممکن است اثرمعکوس برروی کاهش فشاروارده به افرادداشته باشداین درصورتی است که فرد تمایلی به انعکاس عمومی گزارش حادثه نداشته باشد. در صورتیکه شبه حوادث بصورت وسیع اطلاع رسانی شوند افراد ممکن است با گزارشات متعدد در مورد یک واقعه مواجه شوند که نبایستی به گزارشگران جهت پرهیز از این امر تذکر داده شود  

درصنایع دارای فرایندهای شیمیایی,مسئولین امرنبایستی اجازه دهندکه نام افرادگزارش دهنده شبه حوادث درفرم مربوطه خالی بماند محدوده کاری ماتوسطافرادمتخصص درهمه سطوح بایستی ازنقطه نظروجودمواجهات مشکل سازموردبررسی دقیق وهمه جانبه شامل مواردذیل قرارگیرد:i:غالبا"برای گزارشگرپیگیری تشخیصی علت شبه حوادث کافی می باشدii: بدون نام بودن گزارش شبه حادثه بعنوان یک فرصت مغتنم جهت آموزش نبایستی فرض شوداماترجیحا" پیشنهادمی شود که اسامی آنها بایستی محرمانه نگهداری شود.

سه سایت مورد بازدید اشاره به گزارشگران بدون نام داشند هرچند سیستمهای بدون نام این سایتها در ارتباط با برنامه های انگیزشی جهت مشخص نمودن گزارشگران تلاش داشتند بنابراین گزارشگر بدون نام بایستی بندرت مورد استفاده قرارگیرند .

ارزیابی ماازسیستمهای شبه حادثه موجودونیز پیشنهادات ارائه شده بایستی بسرعت وبسادگی دلسردی گزارشگران رابرطرف نمایدهرچند اقدامات بعدی ما ممکن است حداقل به یک بازرسی کامل بعنوان حداقل نیاز تهیه یک گزارش مختصر در موردشبه حادثه گزارش شده یا مشاهده شده نیاز داشته باشد .

وجود یک ارزیابی مختصراز علل یا راه حلهای احتمالی درزمان گزارش شبه حادثه مطلوب می باشدامانبایستی بعنوان یکی ازالزامات گزارش دهی مطرح گردد .توجه : حتی اگر تکمیل فرم گزارش بسرعت انجام شود ولی بررسی فرم شبه حادثه مشکل باشد یا در گیر وب سایتهای شلوغ گردیم بر روی میزان گزارش تاثیر معکوس خواهد داشت .بمنظور برطرف کردن ترس از تنبیهات انضباطی سازمانها ممکن است در نظر داشته باشند که سیاستهای غیر انضباطی را توسعه دهند مشابه چنین سیاستی می تواند اعلامیه ذیل باشد :

" درصورت عدم بروز  خسارت و عدم قانون شکنی , تنبیهات انضباطی اعمال نخواهد شد "

در صورت پیاده سازی , این سیاست بایستی دقیقا" رعایت گردد برای آسیبهای ناشی از خطاهای مدیریتی بایستی بمنظور پیشگیری از خنثی شدن سیاست فوق , تمهیدات جداگانه ای اندیشیده شود علاوه بر این راهکارهایی جهت تمایز خطاهای مدیریتی از این سیاست بایستی مدنظر قرارگیرد .نهایتا" برای تعیین راه حلهای مدیریتی بایستی آنچه را که از نتایج بررسیهای  شبه حوادث در خصوص راه حلهای پیشنهادی حاصل می گردد مورد بررسی قراردهیم در چنین حالاتی , راه حلهای متفاوت بایستی بررسی شود

فقدان انگیزه :

مصاحبه شوندگان در سایتهای 16گانه  فقدان انگیزه در گزارش شبه حادثه را ذکر می کردند شاید بزرگترین مشکل ثبت گزارش یک شبه حادثه فقدان دانش گزارش نویسی جدی و متناسب با فعالیتهای اصلاحی می باشد در صورت احساس نیاز , مدیریت می تواند تشویقهای اضافی را از طریق برنامه های انگیزشی تدارک ببیند . دو نوع  برنامه انگیزشی که در هنگام بازدید از سازمانها مشاهده گردیده اند عبارتند از :

1_ اهدای جوایز تیکوتیکز: گزارش شبه حادثه توسط افراد منجر به دریافت یک تی شرت یا لیوان می گردد .

2_ سیستمهای قرعه کشی : ثبت هر شبه حادثه معادل یک بلیط شرکت در قرعه کشی بصورت سه ماهه , ششماهه یا یکساله می باشد جوایز قرعه کشی مشاهده شده در سایت های مختلف عبارتند از جوایز نقدی , شام در رستوران محلی , بلیط مراسمات مختلف و یک روز استراحت می باشد .

در سازمانهای مورد بررسی , برنامه های مبتنی بر قرعه کشی نسبت به پرداخت های مستقیم درصد مشارکت بالاتری را ایجاد نموده بود گرچه بیشتر سازمانها با هردو برنامه سازگار می باشند چهار سازمان که از روش پرداخت مستقیم استفاده می نمودندمقدار شبه حوادث گزارش شده را به ازای هر نفر در هر سال 0.9  گزارش نمودند در حالیکه در دو محلی که از سیستم قرعه کشی استفاده می کردند به ازای هر نفر در هر سال 3 مورد را گزارش نموده اند .

با توجه به نظر سنجی از تعدادی از متخصصین ایمنی و بهداشت حرفه ای , بر این باوریم که یک سیستم انگیزشی همراه با پاداشهای متفاوت , موثرتر از اهداء همان پاداشها بصورت ثابت برای سالیان متمادی می باشد . مسئولین سازمان نبایستی از روشهای غیر انگیزشی برای گزارش شبه حادثه استفاده کنند واندر چف در سال 1992 تصویری از مدیریت ارشدی را ارائه نمود که کارکنان خود را به سمت این ایده هدایت نمود که تعداد گزارش شبه حادثه متناسب با سطح پائین ایمنی کارکنان می باشد در نتیجه آمار گزارش شبه حادثه به صورت موفقیت آمیزی کاهش یافت در صورتیکه تعداد واقعی شبه حادثه اتفاق افتاده به مراتب بیش از این مقدار بود بنابراین با انجام این اقدام غیر علمی و غلط , ریسک مواجهه کارکنان افزایش یافت آشفتگی در میزان گزارشات شبه حادثه اعم از مثبت یا منفی , نشانگر وضعیت ضعیف ایمنی می باشد .اماکن 11 گانه مورد بررسی ما , از نظر تعداد نشان دادند که گزارشات شبه حادثه در ساعات اضافه کاری می توانند ثابت بوده یا دارای افزایش منطقی باشند .این اماکن , نشان دادند که اغلب گزارشات شبه حادثه به درجه مشارکت و همکاری کارکنان بخش HSEبستگی دارد .در نه مکان دیگر مواردی در این ارتباط مشاهده نگردید .

اشتباهات فردی : از آنجا که شبه حوادث می توانند فردی باشند اشتباهات فردی می تواند منجر به بروز شبه حادثه گردد .همانگونه که در بخش شناسایی عنوان گردید تعریف کاملی از شبه حادثه می تواند درک آنرا تسهیل نماید .بنابراین گزارش آنرا تشویق نمائید یکی از مکانهای مورد مطالعه اشاره به شبه حوادث مرتبط با ایمنی که در مکان مورد نظر اتفاق افتاده بود داشت تست لیتموس برای نحوه ارتباط  HSE با حادثه می باشد .

" ممکن است چیزهای مفیدی از حادثه فراگرفته شود "

باور کلی بر این است که این آزمایش ساده منجر به افزایش گزارشات شبه حادثه می گردد .

مکان دیگر مورد مطالعه تعریف مشابهی در پشت فرم گزارش شبه حادثه ارائه نمود مشارکت کنندگان هرزمان در مورد تعریف شبه حادثه , سوالی داشتند می توانستند به پشت فرم مراجعه نمایند .

درمجموع برای درک نحوه مشارکت درشبه حادثه,افراد بایستی بدانندکه شبه حادثه راچه افرادی وچگونه بایدگزارش نمایندمکانیسم های کمکی نظیر سیستمهای مبتنی بر کاغذ و یا اینترنت می توانند به گزارش دهی , موافقت مدیریت و آموزش کمک نمایند

عدم التزام مدیریت : خطای مدیریتی جهت پایبندی به برنامه های شبه حادثه , می تواند منجر به کاهش گزارش دهی کارکنان شده و این فکر را القاء نماید که برنامه های شبه حادثه گذرا بوده است این خطا هم می تواند غیر فعال باشد مانند زمانی که مدیریت اولویت برنامه مشارکت را با بی اعتنایی متوقف کند و یا فعال باشد زمانی که مدیریت راههای کاهش مشارکت را جستجو کند .

خطاهای غیر فعال می توانند از طرق ذیل پیشگیری شوند :

1_ ایجاد گزارشات بصورت اتوماتیک و ارسال آن به نحوی که نکات عمده آن بصورت برجسته نشان داده شده اند ( منجر به اصلاحات و منافع دیگر برنامه شبه حادثه می گردد )

2_  یکپارچه سازی اجزای برنامه شبه حادثه بوسیله سایر مکانیسم های مدیریتی سازمان نظیر برگه ترتیب کار , پیگیری فعالیتهای موردی و سیستمهای  بررسی حوادث این مقصود تنها برای کارگرانی که با یکدیگر و فرایند های جاری سیستم آشنا هستند بکار می رود وگرنه برای سیتمهای جدید بکار گرفته شده بایستی به آهستگی القاء شود .

3_ فرایتندهای زنجیره ای : بویژه مکانهایی که بخواهند ارتباطات اجرایی HSE خود را با برنامه های مشارکتی شبه حادثه مرتبط نمایند اقدامات فعالانه از طریق مدیریت سازمان برای کاهش میزان گزارش دهی شبه حوادث ممکن است به عدم توانایی مدیریت مجموعه برای فراهم کردن سطحی از مشارکت مربوطه تلقی گردد ومدیریت مربوطه مسئول غیر فعال سازی شبه حوادث گردد .

برای هر یک از آیتمهای فوق :

1_ یکپارچه سازی سیستمهای مدیریت : توزیع مسئولیتهای مدیریتی و بکارگیری سیستم طبقه بندی شده بارزسی چند لایه  ( به آنالیز ریشه ای علت رجوع نمائید ) می توانند بصورت عمده ای هزینه های موفقیت برنامه شبه حادثه باسطوح بالای مشارکت کارکنان را کاهش دهد .

 2_ اطمینان از وجود راه حل یا راه حلهایی برای علتهای شناخته شده بمنظور بکاارگیری راه حلهای مزبور جهت کاهش مسئولیتهای کارگاه ( یاد داشتهایی از جلسه وارتون 2000) .

انتشار  :

در این مرحله , اطلاع رسانی در مورد شبه حوادث برای گستره مخاطبان  بمنظور ارائه اطلاعات کیفی مطلوب جهت فراهم نمودن امکان ارزیابی موقعیتها ی مشروحه ذیل حیاتی می باشد  : الف _ در صورتیکه گزارش ابتدایی شامل هر آنالیز یا فعالیت اصلاحی باشد چه این موارد کافی باشد یا نیاز به بررسیهای بیشتر باشد .

ب_ مشخص کردن کاربرد های احتمالی شبه حادثه و مشخص کردن اینکه شبه حادثه مارابه سطحی که لازم است جهت پیشگیری از تکرارموارد مشابه که قبلا" در هر جای سازمان اتفاق افتاده است برسیم دلالت می کند .

بنابراین دو هدف در مرحله انتشار وجود دارد :

1_ استقرار بازرسی های مدیریتی و HSE در شبه حوادث

2_ آگاه سازی دامنه وسیعی از مخاطبان در مورد خطر و راه حلهای میان مدت در محل

موانع عمومی بر سر راه اجرای مرحله انتشار  عبارتند از : بی میلی ناظران در مورد تقویت اطلاعات شبه حادثه , سیستمهای مبتنی بر کاغذ که محدوده زمانی آنها برای بازنگری مشخص نشده است , سیستمهای توزیع که اطلاعات آنها بصورت سری منتقل گردیده و موازی نمی باشد , سیستمهای انتشار که تعداد بازرسان آنها برای آنالیز گزارشات به شکلی ساده کم می باشد .همه موانع چهارگانه , منجر به کندی انتقال اطلاعات در این موقعیت بحرانی می گردد .

بمنظور بهبود اجرای مرحله , پنج راهکار مدنظر قرارگرفته است :

1_ادغام مرحله انتشار  با گزارش دهی : این اقدام می تواند منجر به سهولت نسبی در سیستمهای اتوماتیک شود که تصمیم گیرندگان , ناظران , مدیران HSE, مهندسین و سایرین در بالای گزارش ابتدایی مشخص شده اند .

2_ اتوماسیون مرحله انتشار :  اتوماسیون انتشار به شکل سیستمهای اینترنتی و الکترونیکی قادر است بلافاصله اطلاعات را منتقل نماید علاوه بر این بررسیها و چک لیستهایی بمنظور اطمینان از اینکه حوادث گزارش شده قابل توجه و فعال است اضافه می شود .

3_ مشخص نمودن محدوده زمانی انتقال اطلاعات : در سیستمهای مبتنی بر کاغذ و دارای پروتکلهای مشخص مشاهده شده است که شبه حوادث گزارش شده بایستی توسط مدیران HSE در محدوده زمانی مشخص مورد بازنگری دوره ای قرارگیرند .

4_ استقرار سیستمهای خودکار بمنظور اطمینان از بازنگری HSE: این سیستمها به مدیران HSEجهت پاسخگویی به گزارشگر یا گزارشگران ناظربرای تائید بازنگری ها نیاز دارد

5_ توانمندسازی گزارشگران وناظران برای انجام بررسیهای ابتدایی: در مواردی که علتها و راه حلها ساده و مستقیم باشند گزارشگران و ناظران مجازند بمنظور کاهش بار کاری HSEها و سرعت بررسیها , نسبت به انجام بررسیهای لازم از کارگران اقدام نمایند .

نهایتا" ممکن است انجام این مرحله از طریق یکپارچه سازی انتشار اطلاعات شبه حادثه با مکانیسمهای مورد استفاده برای انتشار اطلاعات حادثه بهبود یابد این راهکار مشابه دستورالعملهای انتشار اطلاعات حادثه مدیریت سازمان بوده و وقت و انرژی صرف شده برای طراحی سیستمهای انتشار جداگانه را حذف می کند .

آنالیز مستقیم و ریشه ای علت :

اولین بار که یک شبه حادثه به قسمتهای مربوطه گزارش داده شد لازم است تا یکسری اقداماتی در مورد آن بمنظور اطمینان از عدم تکرار مجدد بکار گرفته شود .برای تعیین اقدامات اصلاحی به دو طریق اقدام می گردد :

1_ شناسایی مستقیم و ریشه ای علتها ( به آنالیز ریشه ای علت مراجعه شود )

2_ روش مبتنی برشناسایی علل,راه حلهاوآیتمهای فعالیت که بصورت موثرمنجربه کاهش احتمال تکرارمجددیک شبه حادثه میگردد

هدف در آنالیز ریشه ای علت , تعیین فاکتورهای مستقیم و تعیین کننده در بوجود آمدن یک حادثه یا شرایط ناایمن می باشد .

راه حلهای کوتاه , علت مستقیم را برطرف می نماید و راه حلهای دائمی تر و دور از دسترس تر ریشه علتها را برطرف می کند در حالیکه در ساختار برنامه های شبه حادثه شناسایی رابطه بین آنالیز ریشه ای علتها و تعیین راه حلها مهم است به همان اندازه تفکیک این دو فعالیت از یکدیگر هم مهم می باشد .بر سر راه اجرای آنالیز ریشه ای علت تعدادی مانع وجود دارد فاکتورهای موثر بر کندی اجرای این مرحله عبارتند از :

1_ عدم دسترسی به ابزار یا چهارچوب مناسب برای آنالیز حوادث

2_ عدم دسترسی به افراد ماهر جهت آنالیز حوادث

3_ کم اهمیث شدن اطلاعات مرتبط جهت انتقال اطلاعات یا اتمام مدت زمان در نظر گرفته شده جهت بررسی حادثه

وجود حلقه پشتیبان آنالیز ریشه ای علت و مرحله شناسایی بایستی در ساختار این مرحله مدنظر قرارگیرد در آنجا امکان مقایسه بین مقادیر بالای گزارش و بررسیهای جامع فراهم می گردد زیرا اگر همه شبه حوادث گزارش شده مورد بررسی قرارگیرند این امر می تواند منجر به طولانی شدن اقدامات گردد . یکی از پیامد ها این است که تعدادی از سازمانها ممکن است بخواهند  بر اساس نتایج بازرسی , راه حلهایی برای همه شبه حوادث گزارش شده پیدا کنند سوالی که در اینجا مطرح می گردد اینست که چگونه شبه حادثه ای را که نیاز به بررسی بیشتر دارد تعیین نمائیم .اگرچه ما پاسخ مشخصی برای این سوال نداریم لکن واضح است که شبه حوادثی که از نظر ماهیت تکراری می باشند و شبه حوادثی که در فرایندهای مهم و خطرناک نظیر آنهایی که در ارتباط با راکتور ها یا عملیات لوله های تحت فشاراتفاق می افتند بایستی بادقت بیشتری مورد بررسی قرارگیرند .در مرکز مدیریت ریسک وارتون , به همین وسعت,مطالعات بیشتری درموردمشخص نمودن معرفهای مشاهده ای جهت آنالیزدقیق ترشبه حوادث دردست پیگیری و اجرامی باشد

همانگونه که در بازنگری مورد بررسی نشان داده شد عدم مشارکت گزارشگران در بازرسی ها یا بروز خطا در درک منظور آنها ازگزارش ممکن است باعث افت کیفی گزارشات گردد .

یکسری روشهایی برای کمک به آنالیز ریشه ای علت وجود دارد از جمله موارد مشروحه ذیل می باشد :

1_ نمودارهای فاکتورعلت و معلولی : جمع آوری جزئیات حادثه , زمان و پیامد های حادثه , پیگیری بازسازی هر حادثه , از طریق بکار گیری فاکتورهای علت مرتبط با آن بر اساس روش و یا راههای دیگر

2_ آنالیز درخت حادثه : بازسازی یک حادثه از طریق علل یا حوادث فرعی مرتبط با آن

3_ آنالیز درخت خطا: بازسازی حادثه براساس سیستم و اجزاء خطا

4_ آنالیز اثر و نوع شکست : ارزیابی سیستمهای فرعی , قطعات و اجزاء و ارزشیابی چگونگی فعل و انفعالات خطاهای سیستمهای فرعی برای رسیدن به خطاهای کلی سیستم

5_ آزمون چرا : فرایندی بازخوردی بمنظور بررسی و بحث در مورد علتهای ریشه ای احتمالی حوادث ( Eckes2000)

6_ روشهای تاگومی و فاکتوریل : فرایندهای تجربی برای ارزیابی فاکتورهای موثر بر روی خروجیهای قابل اندازه گیری ( Peace1992-Eckes2000)

برد و جرماین ( 1996) یکسری مباحث جالب در ارتباط با فرایندهای بازرسی حادثه تهیه نمودند شامل روشهایی مصاحبه حادثه , ساختار بازرسی . تعدادی از این روشها می تواند جایگزین بازرسی های شبه حادثه گردند .

در سیستمهای پیشرفته , برای غلبه بر موانع آنالیز ریشه ای علت سیستمهای مدیریتی بایستی استفاده شوند :

•        جلب مشارکت گزارشگران : گزارشگران اغلب در درک علت یک شبه حادثه و چگونگی پیشگیری از آن توانا هستند بنابراین در صورت امکان گزارشگران باید در تعیین علت حوادث شرکت داده شوند

•        طبقه بندی دولایه یا بیشتر : استفاده از طبقه بندی چند لایه برای کمک به پردازش حوادث پیشنهاد گردیده است و قبلا" در 15سازمان از بین 20سازمان مورد بررسی تجربه گردیده است سیستم های بازرسی چند لایه قارد به گزارش تعداد زیادی شبه حادثه بدون نیاز به کمک  متخصصین ایمنی و بهداشت حرفه ای و نظارت برگزارشگران می باشد .

تعدادی از سازمانها دراین مطالعه , حوادث را براساس احتمال بالا یا پائین وقوع طبقه بندی کردنددر این سازمانها حوادث و بعضی از شبه حوادث در گروه HPطبقه بندی شده اند و اغلب شبه حوادث در گروه LP قرارگرفته اند تشکیل تیم بازرسی حوادث با احتمال بالا بوسیله انجام بازرسی های سازگار با پروتکلهای بازرسی صورت می گیرد . در LP ها یک کار تیمی بازرسی انجام نشده و آنالیز ریشه ای علت و تعیین راه حلها توسط گزارشگر و ناظر مستقیم وی صورت می گیرد وجود گزارشگرو ناظر برای انجام آنالیز ریشه ای علت و تعیین راه حل می تواند موثر باشد همانگونه که در ابتدا پنج مرحله پردازش شبه حادثه بین افراد مزبور مدیریت می شود .

آموزش مفاهیم : با استفاده از یک سیستم دولایه در محل , تیم بازرسی انتظار دارد که اغلب شبه حوادث اتفاق نیفتد درنتیجه همه افرادی که در مورد راه حلهای اصلاحی احتمالی تصمیم می گیرند بایستی فرایند بازرسی و روشهای پایه را برای آنالیز ریشه ای علت درک نمایند .

تهیه فهرست علل اساسی : فرمهای بازرسی باید دارای محلهایی برای ثبت علل ریشه ای و مستقیم چند گانه داشته باشد علاوه بر این در صورتیکه راه حلها در یک ستون در کنار یکدیگر قرارداده شود از نظر ساختاری , چهارچوبی مهیا می گردد که امکان قراردادن علتهای متناظرو راه حل یا راه حلهای آن در کنار یکدیگر را می دهد .

یکپارپه سازی سیستمها:اکثربرنامه های شبه حادثه(60%)موردمطالعه بستگی به برنامه های بازرسی حادثه دارنداین میتواندمایه تاسف باشدکه سیستمهای یکپارچه که به خطوط جریان سیستمهای بازرسی کمک می کندرشدسیستم رامتوقف کرده ودرک کارکنان رادرموردشبه حوادثی که ازنظرماهیتی مرتبط باحوادث دارای خسارات مالی میباشدراتوسعه می دهد سیستمهای یکپارچه ممکن است آنالیزریشه ای علت شبه حوادث رابااستفاده ازابزاردر نظر گرفته شده برای بازرسی شبه حوادث بهبود بخشد

تعیین راه حل : شناسایی حداقل یک راه حل برای هر علت تعیین شده در مرحله قبل مهم می باشد . در خیلی از مواقع یک راه حل ممکن است برای علتهای مختلفی مطرح باشد بعضی از راه حلها ممکن است بسادگی بکار گرفته شوند در حالیکه بعضی دیگر ممکن است نیاز به اقدامات گسترده ای داشته باشد . پیشنهاد می کنیم که همه راه حلهای احتمالی را شناسایی کرده و لی تنها یک راه حل است که بر روی احتمال وقوع حادثه , بر اساس تاثیر و دردسترس بودن موثر می باشد و باید انتخاب گردد .این فرایند شامل سه مرحله ذیل می باشد :

1_ ارائه راه حلهای احتمالی موثر برروی حادثه

2_ ارزیابی تطبیقی راه حلها

3_ انخاب راه حلها جهت استفاده

ارائه چندین راه حل از بین راه حلهای انتخاب شده , بازرسان را در درک بهتری از مشکل و تصمیم گیری در مورد درجه تاثیر و عملی بودن راه حل انتخابی یاری می کند فعالیتهای طوفان ذهنی غیر حضوری بین 2 یا تعداد بیشتری از افراد برای تهیه یک فهرست ابتدایی از راه حلهای موجود می تواند استفاده شود .در صورت امکان طوفان ذهنی راه حلها بایستی هم کاهش حوادث ( کاهش احتمال وقوع حوادث ) و کاهش احتمال حوادث ( کاهش تکرار مجدد حادثه ) را مد نظر قراردهد با استفاده از مجموعه راه حلهای شناخته شده , تعداد راه حلها بایستی برای انتخاب راه حلی که می خواهیم بکار ببریم کاهش بیابد اندازه گیری میزان موفقیت راه حلهای مشخص شده برای کاهش ریسک مواجهه بسادگی امکان پذیر نمی باشد زیرا ابزار های سنجش عمومی بسادگی قابل کاربرد نمی باشد .با این وجود اصلاحات ایمنی پیشنهادی می تواند بر حسب بالاترین و کمترین کارایی و تاثیر بر اساس طبقه بندی ارائه شده ذیل  اولویت بندی شوند .:

راه حل به احتمال خطر پایان دهد

راه حل سطح خطر را کاهش دهد

ابزار ایمنی جهت مدیریت کاهش تکرار مجدد حادثه نصب شوند .

وسایل هشدار دهنده بمنظور آگاه سازی مردم نسبت به خطر نصب شوند .

فرایند عملیاتی استاندارد جهت تخمین خطر تغییر کرده است .

آگاهی کارکنان افزایش یافته است

علاوه براین برای اینکه راه حلهای پیشنهادی احتمال یابروزخطر مواجهه را کاهش دهد بایستی خطرات جدید را نیز در نظر بگیرد  بنابراین راه حلها باید بدقت جهت پوشش خطرات پیش بینی نشده و جدید که در کاربرد راه حلها مدنظر نبوده است غربال گردد

ذکر این نکته ضروری است که اغلب راه حلهای اصلاحی یک مشکل می تواند منجر به سایر خطرات پیش بینی نشده بشود بویژه زمانی که تغییرات جزئی و نامحسوس  می باشند دوول و هندر شوت مثالهایی از تغییرات وابسته به اصلاحات ایمنی و قابلیت اطمینان فرایند که منجر به بروز ریسکهای پیش بینی نشده می گردد ارائه نمودند ( کاربردهای گسترده کیسه های هوا و خطرات پیش بینی نشده ای که برای کودکان در بردارد بعنوان یک هشدار عمومی مطرح می باشد ) آنها مدیریت کاربرد برنامه های تغییر را که همه تغییرات فرایند در آنها مورد بررسی قرارگرفته است را پیشنهاد می نمایند .آنالیز اثر و نوع خطادر محل پروسه تغییرات اعمال شده , روشی است که می تواند برای ارزیابی تغییرات لازم جهت  ریسکهای جدید  بکار گرفته شود ( به سوکاس و روهیانن 1993رجوع شود ) اگر ریسکهای جدید غیر قابل قبول هستند راه حلهای انتخابی بایستی مشخص شوند . همچنین راه حلها بایستی از نظر فقدان ابعاد مخاطره آمیز مورد ارزیابی قرارگیرند .ذکر این نکته ضروری است که انتخاب راه حلها تنها با هدف کاهش ریسک , نامناسب می باشد و ممکن است در برنامه شبه حادثه سازمان اثر معکوس بجا بگذارد ازدیگر جهات , راه حلها باید درمورد موارد ذیل مورد ارزیابی قرار گیرند .

هزینه راه حل :

افزایش منابع احتمالی در صورت بکارگیری راه حل مورد نظر

فرایند بهبود احتمالی کیفیت محصول در اثر استفاده از راه حل مزبور

پذیرش راه حل توسط کارکنان

پذیرش راه حل توسط مدیریت

مدت زمان لازم جهت بکارگیری راه حل

راحت ترین کاربرد

یک روش جهت ارزیابی استفاده از راه حلها , ارائه راه حل ها بصورت سه بعدی بر روی نموداربا نمایش تاثیر راه حل بر روی کاهش ریسک مواجهه ( ریسکهای جدید و آ,سیب رسان ) بر روی محور طولی و سهولت انجام کار بر روی محور عرضی ( ترکیبی از ابعاد راه حل بدون ریسک ) می باشد شکل 7, مثالی از  9 راه حل ارائه شده بر اساس این بحث را نشان می دهد راه حلهای یک چهارم فوقانی سمت راست نمودار ( مثلا" G,B,H) مطلوب هستند     

راه حلهای سه منطقه دیگر نمودار کارایی یاراندمان محدودداشته

کمترین تاثیر

اند با رجوع به  بررسی علت متصاعد شدن بخار در مثال یک :

بیشترین تاثیر

راه حل Aممکن است اطلاع به قسمت تعمیرات جهت برطرف کردن

اشکال باشد ( فعالیتی که نسبت به سایر راه حلها ساده تر انجام می شود

سخت ترین کاربرد

اما بر روی کاهش ریسک مواجهه خیلی کم تاثیر دارد ) راه حل Iمی تواند طراحی مجدد پروسه باشد

مثلا" تانک در پروسه عملیاتی قرارندارد بنابراین راه حلی که باید ریسک مواجهه را در حادثه مزبور کاهش دهد ممکن است دارای قیمت زیادی بوده و زمان مورد نیاز نیز مورد پذیرش نباشد .

راه حلهای احتمالی در ربع 1ممکن است شامل :

G: کد گذاری رنگی بر روی لوله های تحت فشار بمنظور کمک در جداسازی و تشخیص بهتر

H: انتقال همه شیر های جداکننده بداخل اتاق تانک

B: بازنگری در فرایند قفل زدن و برچسب زدن توسط پرسنل سازمان

در مجموع برای رسیدن به هدف فوق می توان با اجرای راه حلهای اصلاحی ذیل اقدام نمود :

v    ارتباط راه حل با علتها : ساختار فرم گزارش می تواند برای اطمینان از اینکه راه حلهای اصلاحی در رفع مشکلات مشخص شده موثرند کمک نماید .طرح واضحی که راه حل یا راه حلهایی را که با علت ها مرتبط هستند برای کاهش  راه حلهای نادرست احتمالی بکار ببندید .بازنگری های بازرسان HSE بایستی دستیابی به هدف را در مورد راه حلهای انتخاب شده ارزیابی نمایند .

v    یکپارچه سازی دستور های کاری : دستور کاری که از یک بازرسی حاصل می گردد باید تا حد امکان با پرونده بازرسی همخوانی داشته باشد بنابراین در هنگام بازبینی یک پرونده , واضح است که دستورات کاری برجسته و آنجه که از بازبینی یک واقعه نتیجه می گردد جزء یافته های بازرسی باشد .

موانع عمومی که موفقیت تعیین راه حلها را محدود می نمایند عبارتند از :

1)  خطا در تعیین بیش از یک راه حل برای هر علت مشخص شده

2)  عدم وجود فرایندهایی جهت کاهش تعداد راه حلهای ارائه شده جهت اجرا

3)  خطا در تعیین مدیریت تغییر و در نتیجه افزایش راه حلهابرای ریسکهای جدید ناشناخته

4)  عدم موفقیت راه حلهای مشخص شده برای دسترسی به اهداف تعیین شده بویژه راه حلی که علت مشخص شده را اصلاح ننماید

   استفاده از مثالهای عملی فوق در خلال تعیین راه حلها برای رفع این موانع موثر می باشد .

اطلاع رسانی :

به محض تعیین فعالیت مناسب جهت رفع یک علت , فعالیتهای مرتبط جهت اجرا و استفاده منتشر می شود .همچنین در این لحظه آنالیز کاملی از حادثه و اقدامات اصلاحی مورد نیاز با دقت کامل جهت اطلاع به مخاطبان مورد نظر بمنظور تصمیم گیری در مورد حادثه انجام می شود بنابر این مرحله انتشار ( اطلاع رسانی ) دو هدف را دنبال می کند :

1_ انتقال لیست اقدامات مورد نیاز بر اساس نتایج بررسی شبه حوادث جهت استفاده عملی  

2_ اطلاع به مراجع تصمیم گیرنده در مورد حادثه بمنظور افزایش سطح آگاهی ایشان .

علاوه بر این در وقایعی که متخصصان ایمنی و بهداشت حرفه ای درگیر بازرسی آن نیستند متخصصان مزبور بایستی حوادث را از نظر نیاز به بازرسی های بیشتر بررسی نمایند . در صورتیکه در بازرسی مجدد احساس گردد که شبه حادثه یک حادثه تکراری است یا شبه حادثه بخوبی مشخص نشده است و یا اگر اعتقاد داشتتیم که علتهای ریشه ای دیگر ممکن است منظور نشده باشند یا منابعی جهت تکمیل لیست فعالیتها در دسترس نباشد  ارزیابی دقیق تری از حادثه ممکن است نیاز باشد .موانع عمده بر سر راه موفقیت مرحله انتشار اطلاعات عبارتند از عدم بازبینی حادثه توسط متخصصان ایمنی و بهداشت حرفه ای , تاخیر در انتقال اطلاعات به کاربران یا انتشار اطلاعات برای افرادی که دانش کافی در مورد تهیه گزارش شبه حادثه ندارند , یکی از مشکلات عمده بر سر راه اجرای این مرحله این است که انجام فعالیتهای در نظر گرفته شده عملی نباشد و یا منابعی جهت انجام فعالیتهای مورد نظر در دسترس نباشد در چنین شرایطی لازم است تا متخصصان ایمنی و بهداشت حرفه ای و یا سایر ناظران در زمینه تعیین راه حل مناسب که همان مشخصه را دارا باشد مداخله نمایند .پیشنهادات مطرح شده در مرحله انتشار اطلاعات همانند انتشار اطلاعات مورد استفاده قرار می گیرند بویژه سیستمهای  اینترانت که  ابزار لازم جهت انتقال اطلاعات , شروع پیگیری آیتمهای فعالیت و اطلاع به مخاطبان تاثیر گذار در مورد حادثه را فراهم می نماید پایش لیست فعالیتها جهت اطمینان از اینکه افراد و ادارات وظایف محوله به خود را فراموش نمی کنند به نحوی که بررسیهای حوادث با موفقیت اجرا گردد .

تجزیه و تحلیل نهایی :

تجزیه و تحلیل آخرین مرحله هست که همه  بازرسی ها انجام شده و همه اقدامات باقیمانده قبلی برای بستن یک گزارش حادثه به اتمام رسیده است . اقدامات باقیمانده قبلی برای بستن یک گزارش حادثه شامل :

1_ بروز رسانی گزارش حادثه در صورتی که انحرافی از آیتمهای فعالیت پیش بینی شده وجود داشته باشد

2_ بازنگری و ممیزی آیتمهای فعالیت از نقطه نظر کامل بودن جهت اطمینان از تکمیل آیتمهای پیش بینی شده فعالیت

3_ اطلاع به گزارشگران و سایرین در زمان مناسب در مورد تکمیل شدن همه آیتمهای فعالیت و بسته شدن پرونده حادثه

گرچه محلهای مورد مطالعه , همه موارد فوق را تا کامل شدن پیگیری نمودند ولی همه سازمانها هر سه فعالیت لیست شده فوق را به اتمام نمی رسانند .سایت هایی که هر سه مرحله فوق را تکمیل نمایند دارای یک محدوده بروز رسانی شده ای از بازرسی حادثه با انحراف کمی از فعالیتهای پیش بینی شده , دارای دستورالعملهای مشخص ممیزی شده از قبل برای بررسی میزان تکمیل آیتمهای فعالیت هستند و زمانی که همه اقدامات انجام شده و پرونده حادثه بسته می شود ایمیلهایی بصورت اتوماتیک جهت اطلاع گزارشگران اولیه ارسال می نمایند .

علاوه بر این تعدادی از شرکتها اقدام به ارائه گزارشهای آماری ماهیانه بمنظور ارائه تصویری از برنامه های شبه حادثه خود می نمایند و حوادثی که اخیرا" رسیدگی شده اند را همرا با اقدامات انجام شده برجسته تر نمایش می دهند .نمونه ازآلگوریتم فعالیت واکنشی جهت اطمینان از تکمیل فعالیتهای پیش بینی شده در شکل 8 ارائه شده است .

جهت بر آورد همه موانعی که می توانند از اجرای این مرحله ممانعت کنند آلگوریتم فعالیت واکنش مختلف را شامل موارد ذیل ملاحظه نمائید :

1_ مشارکت مورد تائید برای بروز رسانی تغییرات علت نسبت به طرح پیش بینی شده

2_ ممیزی جهت ارزیابی تاثیر آیتمهای فعالیت در انجام موارد پیش بینی شده  

3_ فرایند هایی جهت بازگشت آیتمهای فعالیت به حالت اول در صورتیکه کاربرد آنها امکان پذیر نباشد

4_ سطوح اولویت تاثیر هشدارهایی که برای کارگران جهت انجام آیتمهای فعالیت ارسال می گردد .

نهایتا" پرونده حادثه بسته شده ممکن است برای انتشار توضیحات حادثه , یافته ها و فعالیتهای مرتبط  با سایت مورد نظر در صورتی که آموزشهای کافی ارائه شده باشد مفید باشد .

ورودی فعالیت

ورودی فعالیت های واکنشی ( ورودی های چند گانه بصورت موازی انجام می شود ) تعریف مسئول : شخص مسئول جهت تکمیل فعالیت تعریف ناظر : شخصی که بررسی می نماید اقدامات مورد نظر انجام شده است یا خیر ( بعنوان مثال , متخصص ایمنی و بهداشت حرفه ای یا ناظر مستقیم شخص مسئول ) آیتم فعالیت شامل توضیح فعالیتهای مورد نیاز , زمان تکمیل پیش بینی شده , مسئول یا ناظر

 

آیا فعالیا کامل شده است

بلی

توقف

نه

آیا زمان تکمیل تمام شده است

نه

فردا بررسی کنید

بلی

تذکر مسئول درمورد لزوم تکمیل

اخطارHSE,مدیر و سایرین اگرتاخیر یکماهه باشد

2هفته از آخرین تذکر گذشته است

فعالیت انجام شده است

فردا بررسی کنید

بلی

نه

توقف

بلی

نه

توجه : یک هشدار به سایر هشدار ها اضافه می شود

 

شکل 8: آلگوریتم فعالیت واکنشی

بازنگری برنامه شبه حادثه بصورت مداوم :

شبه حوادث و حوادث درک واضحی از نقاط احتمالی شکست همانند سیستم های آنالیز شده به ما ارائه      می دهد نظیر فرایند های شیمیایی . با اینحال می تواند نواقص را در داخل سیستم مدیریتی نمایان سازد در مقابل همانگونه که از بررسی آنالیز حوادث قبلی می توان فهمید خطا در یکی یا بیشتر از مراحل هفتگانه ممکن است اتفاق بیفتد .همینطور وقایع جدیدی که شبه حادثه یا حادثه هستند می توانند فرصت لازم را جهت شناسایی و اصلاح نقاط ضعف سیستمهای مدیریتی فراهم نمایند مشخص است که علت ایجاد حوادث جدید تکرار حوادث قبلی است این ممکن است در اثر بروز خطا در یکی از هفت مرحله اتفاق افتاده و منجر به ایجاد خطر مواجهه با حوادثی که قبلا" بصورت کامل اصلاح گردیده اندشود  .

شکل 9 یک نمودارمنطقی ( ریاضی ) جهت هدایت و آدرس دهی اجرای مراحل مزبور ارائه می نماید .نمودار چگونگی شناسایی و اجرا مراحل مختلف در وقایع ناشی از حوادث یا حوادث تکراری راشرح       می دهد . نمودارتنها یک شرح است اما علائم احتمالیکه در هر سطح پائینی از اجراء یکی از مراحل پدیدار می شود را نشان می دهد .بعنوان مثال : با پیروی از جریان اصلی از بالای نمودار , پیش بینی شده است که یک واقعه که در گذشته اتفاق افتاده است احتمال بیشتری دارد که در آینده نیز علیرغم بسته شدن پرونده بازرسی حادثه اش , در همان سازمان ولی در مکانی دیگر بروز کند . ( شاخه سمت راست فلوچارت ) خود بزرگ بینی کارگرا ن ماهر تعیین سطح صحیحی از اجرا را مشکل می کند و احتیاطات صحیح مشخص شده نظیر مجموعه مراحل سیستم مدیریت شبه حادثه  بکار گرفته می شود .

مطالعه بیشتر و مستمر :

این مقاله مدلی از سیستم مدیریت شبه حادثه است که مقادیر استراتژیک و عملیاتی آن برای مشارکت در مانورهای ایمنی و بهداشت حرفه ای و محیط زیست اضافه شده است .از بررسیهای بعمل آمده مشخص می شود که بمنظور بهبود سیستمهای مدیریت شبه حادثه اولا" بایستی بر روی جزئیات فرایند های منجر به شبه حوادث متمرکز شویم در این بحث یک چهارچوب هفت مرحله ای جهت کمک به مشارکت کنندگان در دستیابی به هدف ارائه گردید هر یک از مراحل بر روی پوشش کامل سیستم موثر است و پیشنهاد شده است از فرایندهای توصیه شده ذیل استفاده شود :شناسایی شبه حادثه , انتشارو توزیع  اطلاعات مرتبط , آنالیز مستقیم و ریشه ای علت , ارائه راه حلهایی بمنظور پیشگیری از تکرار , انتشار فعالیتهای اصلاحی و پیگیری کامل رفع موارد .

بمنظور دستیابی به بهترین نتیجه , تمامی هفت مرحله بایستی متقابلا" اجرا شوند به نحوی که انجام هر مرحله منوط به اجرای مرحله قبلی باشد بنابراین مراحل اولیه در سیستمهای مدیریت شبه حادثه دارای اولویت و اهمیت بیشتری نسبت به مراحل بعدی می باشند گرچه برای داشتن سیستم شبه حادثه  مهم است که هر حادثه گزارش شده را بصورت کامل و از طریق یک یا همه مراحل هفت گانه پردازش کنند توسعه چنین سیستمی منوط به درک ریشه مشکل می باشد بعنوان مثال بی نهایت مهم است که برای پرهیز از سنگین شدن فرمهای گزارش برای گزارشگران موارد مورد نیازبرای  آنالیز طولی مشخص گردد به نحوی که راه حل بکار رفته ایجاد مشکل جدیدی ننماید زیرا هریک از این اختلالات ممکن است مدیریت شبه حادثه را مجبور به تحمل خسارت بیشتر در حالی که فرایند ایمنی پوشش کاملی را دارد نماید .

موارد مورد اشاره در ساختار مدل ما , مقادیر مرتبط با سیستمهای مدیریت شبه حادثه را از طریق دو منبع ارتقاء می دهد : نخست : مرتبط با مقدار انجام یک بازرسی کامل می باشد درمرحله بعد مقدار مرتبط با هر یک از مراحل به تنهایی می باشد علاوه بر این , ارتباطات محکمی بین سیستمهای شبه حادثه , مدیریت حادثه , کنترل کیفی کلی و سایر راهکارها و اجزاء عملیاتی مدیریت مشارکتی می باشد مطالب بیشتر در مورد ارزشیابی و ادغام سیستمهای شبه حادثه در مقاله آقای کلیندورفر ( 2001) ارائه شده است .

مطالعات بیشتر بر روی سیستمهای شبه حادثه شامل سازگار نمودن ابزارهای آماری مختلف برای هر یک از مراحل هفت گانه منجر به بهبود راندمان , اثر بخشی و کنترل کیفی خواهد بود دو تحقیق جامع و کامل که می توانند بصورت عمده ای درپیاده سازی مدیریت مشارکتی همکاری نمایند عبارتند از :

    توسعه ابزار هایی برای تشخیص سطح منابع بمنظور اختصاص به هر شبه حادثه که در صورت احتمال بروز , ممکن است منجر به یک شبه حادثه دیگر گردد ( با کمترین اختلاف بین دو شبه حادثه زمانی که زمینه ساز بروز حوادث عمده ای که سابقا" بیش از حد تحمل بوده اند شوند )

    شناسایی ابزارهای مدیریتی بمنظور همتراز نمودن سیستمهای شبه حادثه برای یک عملیات خاص

حادثه گزارش شده

بررسی سوابق برای حوادث و شبه حوادث مشابه

آیا حادثه مشابه قبلا" اتفاق افتاده است

 

آیا حادثه قبلی بسته شده است

حادثه منجر به خسارت است

 

آیا راه حلها مشابه حوادث قبلی بوده اند

تجزیه وتحلیل نهایی فعالیت واکنشی

شبه حوادث گزارش شده قبلی اتفاق افتاده است

توقف : گزارش جدید است ادامه بازرسی ممکن است منجر به کاهش مشارکت ود

اخذ نظرات کارکنان

با بررسی گذشته می توانیم حادثه را پیش بینی کنیم

پیامد حادثه شرایط نا ایمن و خطرناک است

شناسایی

شناسایی و گزارش

گزارش حادثه

اخذ نظرات کارکنان

شرایط عملیاتی نظیر احتمال حادثه وجود دارد

حادثه ضعف عمده ای از سیستم شبه حادثه نمی باشد

شناسایی

گزارش

آیا مقاومتی در برابر گزارش این شرایط وجود دارد

آیا این راه حلها از تکرار پیشگیری کرده

عل و راه حلها برای حادثه باز مشخص شده است

توزیع

آیا علت اصلی مشخص شده

آیا راه حل علت حادثه قبلی مشخص شده است

آیا حادثه مشابه ولی درمحلی خارج سایت است

آیا محل حادثه در سایت تغییر کرده

گزارش

تغییر مدیریت تعیین راه حلها

توزیع

انجام آنالیز ریشه ای علت مرتبط

آیا ریشه علل مشابه حادثه قبلی مشخص شده است

آنالیز ریشه ای علت

انجام دقیق تر آنالیز ریشه ای علتها

ایجاد و مشخص نمودن راه حلها

تعیین راه حلها

گزارش

 

شکل 9 : شناسایی نقاط ضعف احتمالی در مراحل برنامه مدیریت شبه حادثه بر اساس تکرار وقایع یا حوادث ( نقاط ضعف در داخل اشکال بیضی نشان داده شده است )

ترجمه و تنظیم : حمید رضا علیجان بیگی